第十二号様式（第三条、第三条の三、第十一条の四関係）
（Ａ４）
※
受
付
欄
日本ＥＲＩ株式会社 ※ 確認済証 番号
平成 年 月 日
第ERI— 号
築 造 計 画 概 要 書
（第一面）
【1.築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】 【ﾛ.氏 名】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.住 所】
【2.代理者】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】 【3.設計者】
（代表となる設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
（その他の設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
【4.工事施工者】
【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【5.敷地の位置】
【ｲ.地名地番】 【ﾛ.住居表示】 【ﾊ.用途地域】
【ﾆ.その他の区域又は地区】
【6.工作物の概要】（番号 ）（令第１３８条第１項及び第２項関係）
【ｲ.種 類】 （区分 ）
【ﾛ.高 さ】 【ﾊ.構 造】
【ﾆ.工事種別】
□新築
□増築
□改築
□その他（
）【ﾎ.その他必要な事項】
【6.工作物の概要】（令第１３８条第３項関係）
【ｲ.用 途】 （区分 ）
【ﾛ.高 さ】
【ﾊ.工事種別】
□新築
□増築
□改築
□その他（
）（申請部分 ）（申請以外の部分 ）（合計 ）
【ﾆ.築造面積】 （ ㎡）（ ㎡）（ ㎡）
【ﾎ.工作物の数】 （ ）（ ）（ ）
【ﾍ.その他必要な事項】
【7.工事着手予定年月日】 平成 年 月 日
【8.工事完了予定年月日】 平成 年 月 日
【9.特定工程工事終了予定年月日】 （特 定 工 程）
（第 回） 平成 年 月 日 （ ）
（第 回） 平成 年 月 日 （ ）
【10.許可等】
築造計画概要書（第二面）
（付近見取図）
（配置図）
（注意）
１．第一面関係
1) これらは第十一号様式の第二面の写しに代えることができます。この場合には、最上段に「築造計画概要
書（第一面）」と明示してください。
2) ４欄は、工事施工者が未定のときは、後で定まつてから工事着手前に届け出てください。この場合には、特
定行政庁が届出のあつた旨を明示した上で記入します。 ２．第二面関係
1) 付近見取図には、方位、道路及び目標となる地物を明示してください。
2) 配置図には、縮尺、方位、敷地境界線、敷地内における工作物の位置及び申請に係る工作物と他の工作物と
の別（申請に係る工作物が建築基準法施行令第１３８条第３項第２号ハからチまでに掲げるものである場合
